ASKEP CA PROSTAT

20040310139



1. Identitas Pasien

Nama : Tn SH

Usia : 70 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Larangan ¾ Bomerto Wonosobo

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Masuk RS : 26 Juli 2009

Tanggal Keluar RS : 29 Juli 2009

Nomor CM : 440984

2. Anamnesa

1. Keluhan Utama :

Sulit buang air kecil (BAK)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD BRSD Setjonegoro Wonosobo tanpa surat pengantar. Pasien merasa nyeri saat BAK, pasien tidak dapat menerangkan nyeri akan, saat, atau setelah BAK. Pasien mengatakan BAK anyang-anyangan (sering, sedikit-sedikit, seperti ada yang tersisa dan tidak puas). Harus mengejan jika BAK. Urin pasien berwarna kemerahan, tidak pernah keruh, tidak pernah keluar batu. Jika malam kadang terbangun untuk BAK. Dalam semalam dapat BAK 4 kali. Hal ini dirasakan sudah lama, pasien tidak ingat.

Pasien merasa nyeri perut sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Nyeri perut diasakan di semua region abdomen dan menjalar sampai kedua pinggang. Sejak 2 hari sebelum masuk RS nyeri semakin hebat dan tidak bisa BAB. Pasien merasa tidak bisa BAB pagi hari sebelum masuk RS. Pasien pernah berobat ke dokter tapi keluhan hanya hilang sementara. Pasien tidak tahu jenis obat-obatan apa saja yang didapat dari dokter. Pasien tidak merasa mual maupun muntah. Pasien tidak merasa panas.



3. Riwayat Penyakit Dahulu

· Riwayat trauma pada abdomen dan alat genital sebelumnya disangkal

· Riwayat sesak nafas dan bengkak di muka, perut, kaki dan tangan disangkal

· Riwayat hipertensi disangkal

· Riwayat minum jamua-jamuan disangkal

· Riwayat penyakit serupa seperti ini sirasakan sejak lama (>1 tahun)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.

5. Anamnesis Sistem

* Sistem serebrospinal : Tidak pusing, tidak demam
* Sistem respirasi : Tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas
* Sistem kardiovaskuler : Tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada
* Sistem digestivus : Tidak mual, tidak muntah, tidak kembung, tidak kentut sejak pagi hari sebelum masuk RS, tidak bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk RS.
* Sistem urogenital : BAK sedikit-sedikit, kemerahan, sering, tidak puas.
* Sistem muskuloskeletal : Tidak ada hambatan dalam bergerak
* Sistem integumentum : Suhu raba hangat

6. Ringkasan Anamnesis

Pasien RS karena merasa nyeri saat BAK. Pasien mengatakan BAK anyang-anyangan (sering, sedikit-sedikit dan tidak puas). Urine pasien berwarna kemerahan. Kadang harus mengejan jika BAK.

Pasien merasa nyeri perut sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Nyeri perut diasakan di semua region abdomen dan menjalar sampai kedua pinggang. Sejak 2 hari sebelum masuk RS nyeri semakin hebat dan tidak bisa BAB.



3. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

· Keadaan Umum : Baik

· Kesadaran : Composmentis

· Status Gizi : Kurang

· Vital Sign

- Suhu : 36.7º C

- Nadi : 60x/menit, teratur, kuat angkat

- Pernafasan : 20x/menit, tipe thoracoabdominal

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

· Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak terdapat deformitas

- Rambut : Dominan hitam dengan sedikit uban, tidak mudah dicabut

· Pemeriksaan Mata

- Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri terlihat anemis.

- Sklera : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat ikterik

- Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 2 mm, reflek cahaya ( + / + )

- Palpebra : Tidak edema

- Visus : Baik

· Pemeriksaan Hidung

- Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

- Nafas cuping hidung : tidak ada

- Sekret : tidak terdapat sekret hidung

· Pemeriksaan Mulut

- Bibir : Tidak sianosis, tidak kering

- Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi

- Tonsil : Tidak membesar

- Faring : Tidak hiperemis

- Gigi : 1 0 1 1 0 0

0 0 1 1 0 1

* Pemeriksaan Telinga

- Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

- Sekret : tidak ada

- Fungsional : pendengaran kurang baik

* Pemeriksaa Leher

- JVP : tidak meningkat (R+0 cmH2O)

- Kelenjar tiroid : tidak membesar

- Kelenjar limfonodi : tidak membesar

- Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea

* Pemeriksaan Thorak

- Paru-paru

§ Inspeksi : simetris kanan kirii, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.

§ Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

§ Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SIC V LMC dextra

§ Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang paru

- Jantung

· Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

· Palpasi : Ictus cordia tidak teraba

· Perkusi : Batas jantung

§ Kanan atas : SIC II LPS dextra

§ Kanan bawah : SIC IV LPS dextra

§ Kiri atas : SIC II LMC sinitra

§ Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra

· Auskultasi : S1 lebih keras daripada S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop

* Pemeriksaan Abdomen : lihat status lokalis
* Pemeriksaan Anogenital : lihat status lokalis
* Pemeriksaan Ekstremitas

- Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat, kekuatan 5/5, sensitivitas 5/5

- Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat, kekuatan 5/5, sensitivitas 5/5

2. Status Lokalis

Regio Abdomen:

- Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik, tidak ada gambaran darm contour dan darm steifung

- Auskultasi : peristaltik normal

- Perkusi : tympani dan redup di regio kanan bawah. NKCV kanan dan kiri.

- Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan di semua lapang abdomen, teraba adanya massa ukuran 10x5 cm, imobile, keras di region kanan bawah. Hepar dan lien tidak teraba



Regio Genitalia Eksterna

* Inspeksi : tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran scrotum.
* Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, tidak ada pengerasan pada ventral penis.

Rectal toucher: dilakukan setelah buli pasien dikosongkan

* Tonus sfingter ani cukup
* Ampula rekti tidak kolaps
* Mukosa rectum licin, tidak ada massa
* Teraba prostat di anterior rektum, padat, keras, permukaan rata, simetris, pool atas tidak dapat diraba, batas lateral tidak dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba, terdapat nyeri tekan. Kesan prostat membesar.
* Pada hand scoon terdapat feses, tidak terdapat darah maupun lendir.

4. Pemeriksaan Penunjang

* Laboratorium:

Parameter Hasil Satuan

WBC 6640 /μl

LYM 1240 /μl

MID 320 /μl

GRA 5090 /μl

LY% 18,6 %

MI% 4,8 %

GR% 76,6 %

RBC 3,09 106/μl

HGB 8,7 g/dl

HCT 28,32 %

MCV 92 fl

MCH 28,2 pg

MCHC 30,7 g/dl

RDWc 15,1 %

PLT 212.000 /μl

PCT 0,19 %

MPV 9,0 fl

PDWc 41,8 %

LED ½ jam 35 mm/l

1 jam 87 mm/l

Gol. Darah B

BT 2 ½ menit

CT 4’ 40” menit

Kimia Darah

GDS 65 Mg %

Urea 196,4 Mg %

Creatinin 4,6 Mg %

Chol total 154 Mg %

Trigliserid 88 Mg %

SGOT 27 U/I

SGPT 74 U/l




* USG (lampiran)

- Hepar : DBN

- Lien : DBN

- Ren Dx : Besar normal, PCS melebar, batu (-)

- Ren Sin : Besar normal, PCS melebar, batu (-)

- VU : Dinding menebal ireguler, endapan (++), batu (-)

- Prostat : Membesar, permukaan rata, kalsifikasi (-), uk 6,47 x 7,08 x 5,75 cm

KESAN : Pembesaran kelenjar prostat

DDx : Massa intravesikal

Hydronephrosis duplex

Cystitis

* BNO (lampiran)

- Jumlah udara dalam usus : DBN, fecal material (+++)

- Dilatasi usus (-)

- Kontour Ren Dx & Sn DBN

- Tak tampak gambar seperti urolith opaque pada cavum pelvis dan cavum abdomen

- Vertebra : Spur (+) VL I s/d V

KESAN : Fecal material (+++)

Spondilosis Lumbalis



E. Diagnosis

* CRF
* Pembesaran kelenjar prostate

DD : BPH

Ca Prostat

Massa intra vesical

* Hydronephrosis

6. Terapi

· Tirah Baring

· RL 20 x/menit

· Pasang DC

· Injeksi Ranitidin 2 x 1 Amp

· Lavement tinggi



FOLLOW UP TANGGAL 28 JULI 2009

A. Subjectif:

Pasien masih merasa nyeri perut, tidak ada mual, tidak ada muntah. Sudah BAB 1x. BAK menggunakan kateter berwarna coklat seperti teh.

B. Objectif:

1. Status Generalis

· Keadaan Umum : Baik

· Kesadaran : Composmentis

· Vital Sign

- Suhu : 36.7º C

- Nadi : 60x/menit, teratur, kuat angkat

- Pernafasan : 20x/menit, tipe thoracoabdominal

- Tekanan darah : 160/80 mmHg

2. Status Lokalis

Regio Abdomen:

- Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik, tidak ada gambaran darm contour dan darm steifung

- Auskultasi : peristaltik normal

- Perkusi : tympani. NKCV kanan dan kiri

- Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan di semua lapang abdomen , tidak teraba ada massa. Hepar dan lien tidak teraba.

Regio Genitalia Eksterna

* Inspeksi : tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran scrotum, tampak DC 16 f, produksi (+), warna urine kecoklatan.
* Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, tidak ada pengerasan pada ventral penis.

3. Diagnosis

* CRF
* Pembesaran kelenjar prostate

DD : BPH

Ca Prostat

Massa intra vesical

* Hydronephrosis

4. Terapi

· Tirah baring

· RL 20 tpm

· Injeksi Ranitidin 2 x 1 Amp

· Ciprofloxacyn 2 x 500 mg

· Antalgin 3 x tab I

· Konsul UPD



FOLLOW UP TANGGAL 29 JULI 2009

A. Subjectif

Pasien masih merasa nyeri perut, tidak ada mual, tidak ada muntah. Hari ini belum BAB. BAK menggunakan kateter berwarna coklat seperti teh.

B. Objectif

1. Status Generalis

· Keadaan Umum : Baik

· Kesadaran : Composmentis

· Vital Sign

- Suhu : 36.7º C

- Nadi : 60x/menit, teratur, kuat angkat

- Pernafasan : 20x/menit, tipe thoracoabdominal

- Tekanan darah : 140/80 mmHg



2. Status Lokalis

Regio Abdomen:

- Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik, tidak ada gambaran darm contour dan darm steifung

- Auskultasi : peristaltik normal

- Perkusi : tympani dan redup di regio kanan bawah. NKCV kanan dan kiri.

- Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan di semua regio abdomen, teraba adanya massa ukuran 10x5 cm, imobile, keras di region kanan bawah. Hepar dan lien tidak teraba



Regio Genitalia Eksterna

* Inspeksi : tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran scrotum.
* Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, tidak ada pengerasan pada ventral penis.

3. Pemeriksaan Lanjutan

· Pemeriksaan kadar PSA ---- pasien menolak

4. Diagnosis

· CRF

· Pembesaran kelenjar prostate

DD : BPH

Ca Prostat

Massa intra vesical

· Hydronephrosis

5. Terapi


· Tirah baring

· Up infus

· Ciprofloxacyn 2 x 500 mg

· Antalgin 3 x tab I

· Rujuk ke Bedah Urology à menolak à APS






PEMBAHASAN



Keluhan yang ditemukan pada penderita ini adalah:

· Nyeri perut kanan bawah

· Tidak BAB selama 2 hari

· Keluar air kencing warna merah

· BAK sering , sedikit-sedikit dan tidak puas

Nyeri perut kanan bawah pada pasien ini disebabkan oleh adanya :

· Massa di abdomen kanan bawah. Massa ini merupakan fecal material dimana pasien tidak bisa BAB selam 2 hari dan biasanya hanya sedikit feses yang keluar saat BAB dan jarang. Massa pada abdomen kanan bawah ini menghilang setelah pasien BAB 1 hari setelah masuk RS. Gambaran BNO juga menunjukkan bahwa terdapat banyak fecal material dalam usus.

· Pembesaran kelenjar prostat dengan DD massa intra vesical dengan hidronephrosis duplex dan cystitis.

Pada pasien ini ditemukan adanya hipertensi dan conjungtiva anemis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok kostovertebra kanan dan kiri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hemoglobin yang endah dan ureum kreatinin yang tinggi. Hal ini menandakan adanya gagal ginjal kronis (CRF) yang merupakan suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min .Gagal ginjal kronis bersifat progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia 10.

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

· Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

· Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

· Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

· Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik)

· Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)

· Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

· Nefropati toksik

· Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)8

Faktor resiko terjadinya CRF pada pasien ini adalah adanya infeksi saluran kemih dimana didapakan cystitis pada gambaran USG, adanya hipertensi dan nefropati obstruktif berupa pembesaran kelenjar prostat dan massa intra vesikal.

Diagnosis CRF ditegakkan dengan cara:

· Anamnsis :

· Pemeriksaan Fisik

· Pemeriksaan urin

· Pemeriksaan Darah

· Pielografi intravena

Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. Pielografi retrograde dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible Arteriogram ginjal Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, massa.

· Sistouretrogram berkemih

Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks kedalam ureter, retensi.

· Ultrasono ginjal

Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

· Biopsi ginjal

Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis

· Endoskopi ginjal nefroskopi

Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal ; keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif

Komplikasi dari CRF berupa:

* Hiperkalemia
* Perikarditis
* Hipertensi
* Anemia
* Penyakit tulang

Diagnosa pembesaran prostat dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sebagai berikut :

* Anamnese: didapatkan gejala adanya anyang-anyangan (BAK sering, sedikit-sedikit, dan tidak puas) serta warna urin yang kemerahan. Hal ini merupakan tanda adanya BPH, namun tidak menyingkirkan kemungkinan Ca prostate.
* Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan rectal toucher pasien ini didapatkan

Ø Tonus sfingter ani cukup

Ø Ampula rekti tidak kolaps

Ø Mukosa rectum licin, tidak ada massa

Ø Teraba prostat di jam 10 sampai 2, padat, keras, permukaan rata, simetris, pool atas tidak dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba, terdapat nyeri tekan. Kesan prostat membesar.

Ø Pada hand scoon terdapat feses, tidak terdapat darah maupun lendir.

Pada pasien ini menunjukkan hasil rectal toucher BPH. Namun dapt juga dicurigai suatu karsinoma, namun disini tidak dijumpai adanay nodul. Franks pada tahun 1954 mengatakan: BPH terjadi pada bagian dalam kelenjar yang mengelilingi urethra prostatika sedangkan karsinoma terjadi di bagian luar pada lobus posterior 4.


· Pemeriksaan sisa kemih

Pada pasien ini tidak diketahui adanya sisa kemih. Dari pemeriksaan fisik sebelum dilakukan kateter tidak ada adanya distensi supra pubik dan ballottement yang menandakan adanya retensi urin.

· Pemeriksaan ultra sonografi (USG)

Dari USG didapatkan adanya pembesaran kelenja prostate dengan permukaan yang rata, tanpa kalsifikasi dengan uuran 6,47 x 7,08 x 5,75 cm dengan DD massa intra vesical dimana terdapat endapan dalam buli dan penebalan dinding buli yang irregular tanpa adanya batu. Endapan ini dimungkinkan karena adanya sisa urin dalam buli yang berlangsung lama sehingga terjadi endapan material dalam urin. Hasil USG jga menunjukkan adanya hidronephrosis duplex yang menunjukkan bahwa terdapat komplikasi berupa hidronephrosis duplex.

* Pemeriksaan radiologi

Pada pasien ini dilakukan BNO dengan kesan adanya fecal material yang banyak dan spondilosis lumbalis. Tidak ditemukan adanya urolith opaque. Untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien in dapat dilakukan IVP untuk menilau anatomi dan fungsi dari traktus urinaris itu sendiri.

Computed Tomography Scanning (CT-Scan) dapat memberikan gambaran adanya pembesaran prostat, sedangkan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memberikan gambaran prostat pada bidang transversal maupun sagital pada berbagai bidang irisan, namun pameriksaan ini tidak dilakukan karena mahal.

Secara spesifik untuk pemeriksaan pembesaran prostat jinak belum ada, yang ada ialah pemeriksaan penanda adanya tumor untuk karsinoma prostat yaitu pemeriksaan Prostatic Spesifik Antigen (PSA), angka penggal PSA ialah 4 nanogram/ml. namun pasien menolak untuk diperiksa kadar PSA.

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada penderita ini mengarah pada diagnosis CRF dengan pembesaran kelenjar prostat DD BPH, Ca Prostat dan Massa intra vesical dengan komplikasi hidronephrosis duplex.

Untuk rencana pengelolaan pasien berikutnya pasien dikirim ke RS dengan fasilitas yang memadai untuk menegakkan diagnosis dan penanganan yang sesuai dengan diagnosis. Namun pasien menolak dirujuk dan pulang atas permintaan pasien.



DAFTAR PUSTAKA



1. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC
2. Sloanne Ethel.2004.Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.EGC.Jakarta
3. Syaifuddin. 1997. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta: EGC
4. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003

5. Jong, Wim de, dan Syamsuhidayat R, 1998, Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor : R. Syamsuhidajat, Wim De Jong, Edisi revisi : EGC ; Jakarta.

6. Schwartz, dkk, 2000, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Editor : G. Tom Shires dkk, EGC ; Jakarta.
7. Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
8. Price, Sylvia Anderson. (1985). Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-Prose Penyakit. EGC. Jakarta
9. Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm
10. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Pene